Pflegepolitik

»Eine Systemreform ist notwendig«

Pflegevollversicherung

»Eine Systemreform ist notwendig«

Der Gesundheitsökonom Heinz Rothgang plädiert für eine alternative Ausgestaltung der Pflegeversicherung, die alle Risiken abdeckt und nötige Ausgabensteigerungen ermöglicht.

Prof. Dr. Heinz Rothgang privat Prof. Dr. Heinz Rothgang

Heinz Rothgang ist Professor für Gesundheitsökonomie an der Universität Bremen und Leiter der Abteilung Gesundheit, Pflege, Alterssicherung am SOCIUM – Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik. Für die Hans-Böckler-Stiftung hat er im September 2019 ein Gutachten zur »Pflegebürgerversicherung als Vollversicherung« veröffentlicht. Im Auftrag der Vertragsparteien der Selbstverwaltung hat er ein Verfahren zur Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen entwickelt, das noch nicht veröffentlicht ist.

Seit knapp 25 Jahren gibt es in Deutschland die Pflegeversicherung. Wie fällt Ihre Bilanz aus?

Die Einführung der Sozialen Pflegeversicherung war ein großer sozialpolitischer Fortschritt. Man hat das Pflegerisiko damit als allgemeines Lebensrisiko anerkannt, dessen individuelle finanzielle Folgen gesamtgesellschaftlich getragen werden müssen. Das steht auf der Haben-Seite. Problematisch war zu Beginn der enge Pflegebedürftigkeitsbegriff mit somatischem Schwerpunkt, mit dem die Kosten begrenzt werden sollten. 2017 wurde dieser erweitert – das ist ebenfalls positiv. Es gibt aber verschiedene Punkte, die auf der Soll-Seite stehen. So gibt es einen Pflegenotstand, der zum einen mit der zu geringen Entlohnung zu tun hat, zum anderen damit, dass der Pflegeberuf gemessen am Bedarf zu unattraktiv ist. Die Zahl der Pflegekräfte ist in den vergangenen Jahren zwar gestiegen, der Bedarf ist aber noch schneller gewachsen. In der stationären Pflege brauchen wir höhere Personalschlüssel, um die Arbeitsbedingungen zu verbessern und damit die Attraktivität des Berufs zu steigern.

All das kostet Geld, das im derzeitigen System von den pflegebedürftigen Menschen über Eigenanteile aufgebracht werden muss.

Ursprünglich sollten die pflegebedingten Eigenanteile bei null liegen. Das wird häufig vergessen: Als der damalige Minister für Arbeit und Soziales, Norbert Blüm (CDU), von einer Teilleistungsversicherung gesprochen hat, war damit im stationären Bereich gemeint, dass die pflegebedürftigen Menschen Unterkunft und Verpflegung selbst bezahlen. Die Kosten der Pflege sollten hingegen vollständig von der Pflegeversicherung getragen werden. Doch deren Leistungen blieben 20 Jahre lang eingefroren und wurden in den Pflegestufen I und II, die neun Zehntel der Pflegebedürftigen umfassen, erst 2015 zum ersten Mal angepasst. Zugleich sind die Pflegekosten von Jahr zu Jahr gestiegen, so dass die pflegebedürftigen Menschen oder ihre Angehörigen immer größere Eigenanteile aufbringen mussten – und bis heute müssen.

Heute zahlen pflegebedürftige Menschen laut Ihrem Gutachten allein für die pflegebedingten Kosten in stationären Einrichtungen durchschnittlich 662 Euro im Monat, inklusive Unterbringung, Verpflegung und Investitionskosten sind es 1.874 Euro. Für viele ist das unbezahlbar.

Das stimmt: Jeder dritte Bewohner in den Pflegeheimen ist Sozialhilfebezieher. Dabei ist die Pflegeversicherung vor allem auch deshalb eingeführt worden, weil man es als Skandal empfunden hat, dass jemand, der sein ganzes Leben lang gearbeitet hat und eine normale Rente bezieht, im Falle der Pflegebedürftigkeit auf Sozialhilfe angewiesen ist und zum »Taschengeldempfänger« wird. Die Pflegeversicherung sollte das ändern, doch diese Aufgabe erfüllt sie nur unzureichend. Und sie wird sie in Zukunft noch deutlich schlechter erfüllen, wenn das passiert, was zur Bekämpfung des Pflegenotstands geschehen muss – nämlich eine höhere Bezahlung und eine bessere Personalausstattung in den Einrichtungen. Das Problem ist: Die nötigen Kostensteigerungen werden in der derzeitigen Konstellation zu 100 Prozent von den pflegebedürftigen Menschen getragen. Wenn wir beispielsweise davon ausgehen, dass sich die Personalkosten in den kommenden fünf Jahren um 35 Prozent erhöhen, dann würden sich die Eigenanteile mehr als verdoppeln. Ein Normalverdiener hätte keine Chance mehr, das zu bezahlen. Um das zu verhindern, müssen wir jetzt handeln.

In manchen Einrichtungen, in denen ver.di Tarifverträge durchgesetzt hat, sind die Eigenbeiträge der Bewohner*innen daraufhin sprunghaft gestiegen. Heißt das, die Gewerkschaft sollte sich bei Tarifverhandlungen lieber zurückhalten, um pflegebedürftige Menschen und ihre Familien nicht in die Sozialhilfe zu treiben?

Nein. Examinierte Pflegkräfte in der stationären Altenhilfe verdienen im Durchschnitt monatlich knapp 600 Euro weniger als im Krankenhaus. Wenn ver.di das durch Tarifabschlüsse ändert – und das ist angesichts des Personalbedarfs dringend nötig – dann steigen allerdings die Eigenanteile, bei neuen Tarifverträgen zum Teil um mehrere hundert Euro. Die Bewohner verstehen nicht, warum sie für die gleiche Leistung plötzlich so viel mehr zahlen sollen. Das führt zu Konflikten zwischen denen, die pflegen, und denen, die gepflegt werden. Das ist absurd. Die Lösung kann aber nicht sein, keine Tariferhöhungen mehr abzuschließen. Stattdessen muss das Finanzierungssystem geändert werden, damit diese Paradoxie aufgelöst wird.

Sie haben im Auftrag der Selbstverwaltung ein Instrument zur Personalbemessung in der stationären Pflege entwickelt. Es ist noch nicht veröffentlicht. Können Sie dennoch schon sagen, was es in der Essenz bedeutet?

Ich kann sagen, was wir gemacht haben. Wir haben in über 60 Pflegeeinrichtungen erhoben, wie lange man für eine bestimmte Intervention braucht und wie lange man brauchen müsste – also Ist-Zustand und Soll. Und unsere Wissenschaftlichen Mitarbeiter haben gemeinsam mit den Fachleuten in den Einrichtungen und Pflegefachkräften, die als Datenerheber fungierten, bestimmt, wie viele solcher Interventionen notwendig sind. Dadurch haben wir erstmals auf einer sehr breiten Basis differenzierte Zahlen darüber bekommen, was für eine fachgerechte Pflege personell wirklich notwendig ist. Wir haben das Instrument im September vorgelegt, die Selbstverwaltung berät es derzeit. Klar ist aber – und das dürfte niemanden wundern: Wir brauchen deutlich mehr Personal. Und das kostet natürlich.

Wie sollte die Finanzierung der Pflegeversicherung weiterentwickelt werden?

Ich halte eine Systemreform für notwendig. Natürlich könnten wir die Leistungen der Pflegeversicherung kurzfristig um ein-, zweihundert Euro anheben. Aber das nützt ja nichts, wenn beispielsweise in einem Heim auf tarifliche Bezahlung umgestellt wird und die Beiträge sprunghaft um 400, 500 Euro steigen. Wir brauchen eine Umkehr der Logik, hin zu einer tatsächlichen Versicherungslogik. Das heißt, dass die pflegebedingten Kosten durch die Versicherung gedeckt werden und nicht, dass – wie derzeit – die Versicherung lediglich einen Zuschuss gibt. Die Risiken, auch die der Kostensteigerung durch Qualitätsverbesserungen, muss die Versicherung tragen. Unsere Formel dafür ist der »Sockel-Spitze-Tausch«: Der Versicherte übernimmt in der Finanzierung einen Sockel als Eigenanteil, der in Höhe und Zahlungsdauer begrenzt ist. Die Versicherung trägt in der Spitze das, was an pflegebedingten Kosten darüber hinaus notwendig ist. Diesen Sockel kann man unterschiedlich ausgestalten. Eine Variante ist, dass er bei null liegt, wie es ver.di unter dem Schlagwort »Pflegevollversicherung« fordert. Das klingt vielleicht utopisch, ist aber nichts anderes, als was mit der Pflegeversicherung ursprünglich erreicht werden sollte. Wer diese Forderung aufstellt, ist also kein linker Utopist, sondern rettet letztlich nur das Erbe Norbert Blüms.

Wenn die Ausgaben durch mehr Personal und tarifliche Bezahlung zunehmen und die Eigenanteile gedeckelt sind, steigen aber doch die Beiträge in der Pflegeversicherung.

Ja, natürlich. Der erste Schritt einer Systemreform wäre es, den notwendigen Aufwuchs der pflegebedingten Kosten nicht von den pflegebedürftigen Menschen, sondern von den Versicherten finanzieren zu lassen – also nicht mehr von 700.000 oder 800.000 Heimbewohnern, sondern von 50 Millionen Beitragszahlern. Die logische Folge sind steigende Beiträge. So ist die Sozialversicherung angelegt: Wenn die notwendigen Ausgaben steigen, steigen die Beiträge. Das erleben wir in der Krankenversicherung seit vielen Jahrzehnten.

Konservative Politiker*innen wollen aber unbedingt verhindern, dass die Sozialbeiträge insgesamt über 40 Prozent steigen. Bundeswirtschaftsminister Peter Altmaier (CDU) will dafür sogar das Grundgesetz ändern.

Da wird wieder mal versucht, eine historisch zufällig entstandene Zahl zu einem sozialpolitischen Leitbild zu überhöhen. Es gibt keinen systematischen Grund zu sagen, dass 35 oder 40 oder 45 Prozent oder irgendein anderer Wert wohlfahrtsökonomisch optimal wären. Sollen die Leistungen der Pflegeversicherung real zumindest erhalten bleiben, ergibt sich eine Steigerung des Pflegeversicherungsbeitrags aber zwangsläufig, da dieser Sozialversicherungszweig stärker vom demografischen Wandle betroffen ist als alle anderen. Bei einem Sockel-Spitze-Tausch würde er noch zusätzlich dadurch steigen, dass die Zusatzausgaben für mehr Personal und bessere Bezahlung von der Versicherung übernommen würden. Es gibt aber verschiedene Möglichkeiten, das zu verhindern. So kann man argumentieren, dass Pflege eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ist, für die auch Steuermittel eingesetzt werden sollte. Für die meisten bedeutet das freilich, dass einfach das Geld nicht aus der linken, sondern aus der rechten Tasche genommen wird – sie bezahlen dann nicht als Beitrags-, sondern als Steuerzahler. Die andere Möglichkeit ist ein Finanzausgleich zwischen der gesetzlichen und der privaten Versicherung oder besser noch: die Einbeziehung der privat Versicherten in die gesetzliche Pflegeversicherung.

Also die Einführung einer Bürgerversicherung.

Genau. Derzeit sind etwa zehn Prozent der Menschen in der privaten Pflegepflichtversicherung und 90 Prozent in der gesetzlichen. Damit einher geht eine extreme Risikoselektion: Das Klientel der Privatversicherung hat durchschnittlich eine günstigere Altersstruktur, ist seltener pflegebedürftig und hat ein um 70 Prozent höheres Einkommen, wenn nur auf die beitragspflichtigen Einkommen im Sinne der Sozialversicherung abgestellt wird – ansonsten ist der Unterschied noch größer. Zugleich sind die Ausgaben für einen Versicherten in der gesetzlichen Pflegeversicherung um den Faktor 2,5 höher als in der privaten, selbst wenn die Beihilfe berücksichtigt wird. Würde man für die Privatversicherung eine eigene Sozialversicherung schaffen, könnte man diese mit einem Beitragssatz finanzieren, der nur 25 Prozent des Beitragssatzes in der derzeitigen gesetzlichen Pflegeversicherung ausmacht. Es gibt also eine Risikoselektion mit dem Faktor vier. Das ist eine schwer zu rechtfertigende Schieflage in den Belastungen und damit eine große Ungerechtigkeit.

Sie halten das auch für verfassungsrechtlich problematisch. Warum?

Das Bundesverfassungsgericht hat 2001 eine »ausgewogene Lastenverteilung« zwischen privatem und gesetzlichem Versicherungszweig angemahnt. Bei einem Faktor von vier zu eins kann man davon nicht mehr sprechen. Das ist verfassungsrechtlich, aber auch in Bezug auf allgemeine Gerechtigkeitsvorstellungen problematisch. Da werden Personen dem einen oder dem anderen System zugewiesen – es gibt ja nur sehr wenige, der sich das aussuchen kann. Doch die Risiken und die finanzielle Belastung sind im einen System um ein Vielfaches höher als im anderen. Deshalb haben wir im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung auch ausgerechnet, wie sich die Einführung einer Bürgerversicherung auswirken würde.

Mit welchem Ergebnis?

Bei Umstellung auf einen Schlag könnte der Beitragssatz um etwa 0,5 Prozentpunkte sinken. Das ist ungefähr das, was zur Finanzierung einer Vollversicherung bei aktuellem Personal- und Lohnniveau benötigt wird. Man könnte also eine Pflegebürgervollversicherung mit praktisch identischem Beitragssatz wie heute schaffen – ohne Eigenanteil bei den pflegebedingten Kosten. Das heißt: Die Bürgerversicherung könnte die Vollversicherung auf dem heutigen Niveau finanzieren. Werden aber die bereits in der Konzertierten Aktion Pflege beschlossenen Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen umgesetzt – also mehr Personal mit einer besseren Entlohnung beschäftigt – werden die Kosten hierfür zusätzlich fällig, allerdings in der Bürgervollversicherung ebenso wie in einer Vollversicherung ohne Bürgerversicherung.

Kann also die Finanzierung auf diese Weise langfristig gesichert werden?

Mit der Bürgerversicherung kann der Beitragssatz gesenkt werden. Aber auch eine Pflegebürgervollversicherung wäre wegen der demografischen Entwicklung mit steigenden Beiträgen konfrontiert, das aber in erträglichem Maße. Bei sehr langfristigen Berechnungen muss man mit absoluten Werten immer vorsichtig sein. Wir kommen jedoch bei einer Pflegebürgervollversicherung auf nur unwesentlich höhere Beiträge als im Status Quo der Sozialen Pflegeversicherung

Über eine Bürgerversicherung – die die Unterscheidung zwischen privater und gesetzlicher Versicherung aufhebt und alle Einkommensarten einbezieht – wird schon länger diskutiert. Warum erscheint sie in der Pflegeversicherung leichter umsetzbar als in der Krankenversicherung?

Über die Bürgerversicherung wird in der Tat schon seit anderthalb Dekaden diskutiert. Bei der Krankenversicherung gibt es insbesondere das Problem ganz unterschiedlicher Vergütungssysteme in der gesetzlichen und der privaten Versicherung. Alle wissen: Ein Privatversicherter bringt dem Arzt in der Regel mehr ein. Würden die Versicherungszweige zusammengeführt, müsste man auch die Gebührenordnung vereinheitlichen. Daran beißen sich die beteiligten Akteure schon lange die Zähne aus, auch wegen der Lobbymacht von Ärzteverbänden. Im aktuellen Koalitionsvertrag von Union und SPD kommt die Bürgerversicherung nicht vor. Es sollen aber die Gebührenordnungen der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung weiterentwickelt werden, mit dem Ziel einer Konvergenz. Das würde die Zusammenführung in einer Bürgerversicherung vereinfachen. In der Pflegeversicherung haben wir dieses Problem dagegen gar nicht. Die Begutachtung und Einstufung der Pflegebedürftigkeit erfolgt nach den gleichen Regeln. Die Leistungen sind dieselben. Sie zu integrieren, ist daher weniger problematisch.

Wie schätzen Sie denn die Bereitschaft in der Gesellschaft und in der Politik ein, solche grundlegenden Reformen anzugehen?

Dass es so nicht weitergeht, ist wohl jedem klar. Die Abgeordneten erhalten täglich Post aus ihren Wahlkreisen mit Beschwerden über steigende Eigenanteile in den Pflegeheimen. Deshalb bin ich davon überzeugt, dass im nächsten Jahr etwas passieren wird. Ich fürchte allerdings, dass man erstmal nur eine Anhebung der Leistungssätze beschließt. Als kurzfristige Maßnahme ist das völlig in Ordnung. Aber langfristig müssen wir die Grundarchitektur der Pflegeversicherung umstellen. Wer pflegebedürftig ist, muss sich darauf verlassen können, dass ihm die nötigen Leistungen zur Verfügung gestellt werden – wie in der Krankenversicherung. Die Leistung muss sich am Bedarf orientieren.

Kann dieses Prinzip durchgesetzt werden?

Ich sehe durchaus Chancen, dass in diese Richtung gedacht wird. Da ist die Zukunft wirklich offen. Was die Bürgerversicherung angeht: Dieselben Parteien, die heute die Bundesregierung stellen, hatten 2005 schon einmal im Koalitionsvertrag festgelegt, dass zwischen privater und gesetzlicher Pflegeversicherung ein Finanzausgleich durchgeführt wird. Damals ist es wegen Differenzen in der Gesundheitspolitik nicht dazu gekommen. Aber eine Einigung in diesem Sinne ist bei diesen Parteien durchaus denkbar. In der aktuellen Legislaturperiode ist das aber wohl unwahrscheinlich, weil sich Union und SPD im Moment darauf beschränken, den Koalitionsvertrag umzusetzen. Und da steht es diesmal nicht drin.

Grafik mit größer werdenden Balken Hans-Böckler-Stiftung Pflegekosten im Zeitverlauf
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  • Barbara Susec

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