Gesundheitspolitik

Plädoyer für Integration

Interview

Plädoyer für Integration

Thomas Gerlinger privat Thomas Gerlinger  – Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld und Autor der von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Studie »Vom versäulten zum integrierten Versorgungssystem: Reformbedarf und Handlungsempfehlungen«.

Das deutsche Gesundheitssystem ist geprägt vom Nebeneinander verschiedener Versorgungsformen. Immer noch finden zum Beispiel die ambulante und stationäre Gesundheitsversorgung weitgehend getrennt voneinander statt. Was spricht für eine Integration und warum ist diese offenbar so schwer zu bewerkstelligen?

Zum einen schreitet die Spezialisierung in der Medizin fort. Zum anderen haben wir es bekanntermaßen mit einer alternden Gesellschaft zu tun, was zur Zunahme der Multimorbidität führt. Es gibt also mehr Menschen, die an mehreren Krankheiten gleichzeitig leiden. Beide Trends machen eine integrierende Instanz nötig, die den Blick auf den ganzen Menschen hat und dafür sorgt, dass Versorgungsprozesse bei unterschiedlichen Spezialistinnen und Spezialisten gut aufeinander abgestimmt werden.

Was es so schwierig macht, das um- und durchzusetzen, sind die gewachsenen Zuständigkeiten oder auch Privilegien, vor allem auf Seiten der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte. Diese haben ein weitgehendes Behandlungsmonopol in der ambulanten Versorgung. Die Krankenhäuser sind davon größtenteils ausgeschlossen und die politischen Widerstände gegen eine Veränderung dieser Gepflogenheiten sind sehr groß.

Sie schreiben, dass es in einigen Regionen eine Überversorgung mit medizinischen Leistungen gebe, in anderen aber eine Unterversorgung bestehe.

Die Überversorgung gibt es vor allem in Ballungsräumen, was damit zu tun hat, dass die Bedarfszulassung lange Zeit recht locker gehandhabt wurde. Eine Unterversorgung besteht besonders im ambulanten Bereich strukturschwacher, ländlicher Regionen. Diese ist vor allem darauf zurückzuführen, dass Ärztinnen und Ärzte es oft nicht als attraktiv empfinden, sich dort niederzulassen. Die Bedarfsplanung hat dieses Nebeneinander von Über- und Unterversorgung nicht verhindert.

Wie kann dem entgegengewirkt werden?

Ein zentraler Punkt ist eine sektorenübergreifende Planung. Derzeit liegen die Krankenhausplanung bei den Ländern und die Planungshoheit für den ambulanten Bereich bei den Kassenärztlichen Vereinigungen. Beide Planungsprozesse müssten zum einen besser aufeinander abgestimmt werden. Zum anderen müssten die Krankenhäuser für ambulante Behandlungen geöffnet werden. Das ist eine ganz wesentliche Voraussetzung dafür, dass eine integrierte Versorgung überhaupt stattfinden kann.

Trotz Corona-Pandemie häufen sich die Fälle, in denen kleinere Krankenhäuser geschlossen werden. Angesicht der bereits bestehenden Unterversorgung im ländlichen Raum – ist das der richtige Weg?

Nicht unbedingt. Man muss im Einzelfall hinschauen, ob ein Krankenhaus bedarfsnotwendig ist oder nicht. Das sollte sich in erster Linie nach dem lokalen Versorgungsbedarf richten. Bevor man ein Krankenhaus schließt, sollte erst einmal geprüft werden, ob es nicht andere als nur stationäre Aufgaben im regionalen Versorgungssetting wahrnehmen kann. Zum Beispiel könnte es für die ambulante Versorgung geöffnet werden, die wie gesagt gerade in ländlichen Regionen ein Problem darstellt. Es könnte auch eine Art Knotenpunkt sein, an dem verschiedene Versorgungsprozesse koordiniert werden.

Sie sagen, es müsse um den Versorgungsbedarf gehen. Momentan ist es aber doch so, dass die Schließung von Kliniken vor allem wirtschaftlich begründet wird, mit den Wirkungen des Finanzierungssystems der Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG). Das muss ja nicht unbedingt mit dem Versorgungsbedarf zusammenpassen.

Genau so ist es. Und das ist strikt abzulehnen. Maßstab muss der Versorgungsbedarf der Menschen in der Region sein. Dieser ist das entscheidende Kriterium dafür, welche Versorgungsstrukturen vorgehalten werden müssen.

Das heißt, der Staat, insbesondere die Kommunen, sollen eine größere Rolle übernehmen?

Ja, die Kommunen sollten generell aufgewertet werden und größeren Einfluss auf die Planungsprozesse gewinnen. Darüber hinaus denke ich aber auch, dass die Versichertenvertretungen in der sozialen Selbstverwaltung der Krankenkassen gefordert sind, sich in die Entscheidungen über die Strukturen der medizinischen Versorgung stärker einzubringen.

Eine Variante der integrierten Versorgung sind Modelle der gemeindenahen Primärversorgung. Welche Möglichkeiten sehen Sie hier?

Unser Gesundheitssystem ist arztzentriert. Niedergelassene Ärzte und Ärztinnen sind in der Regel die erste Anlaufstation. Doch es ist nicht in jedem Fall die am besten geeignete. In anderen Ländern sind sogenannte Primärversorgungsmodelle sehr erfolgreich. Dabei arbeiten verschiedene Gesundheitsberufe zusammen – bei der Behandlung geringfügiger Gesundheitsprobleme, in der Prävention und der Gesundheitsförderung sowie in der Gesundheits- und Sozialberatung vor Ort. In dieser basisnahen Verknüpfung verschiedener Funktionen scheint mir eine wichtige Zukunftsoption für ein effektives und auch effizientes Gesundheitssystem zu liegen. Also eine stärkere Orientierung auf multiprofessionelle Kooperation in der Gemeinde anstelle einer einseitigen Fixierung auf die ärztliche Leistungserbringung.

Auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind eine Form der Integration von Gesundheitsleistungen. Ihre Verbreitung hat stark zugenommen. Allerdings scheinen sie für die betreibenden Kliniken oft vor allem dazu zu dienen, stationäre Fälle zu gewinnen.

Das ist zumindest eine Gefahr. Die Medizinischen Versorgungszentren sind 2004 mit großen Hoffnungen auf den Weg gebracht worden – auch mit Hoffnungen auf eine verbesserte multiprofessionelle Kooperation, nicht nur unter den Ärztinnen und Ärzten. Doch in der Praxis steht zumeist die ärztliche Versorgung im Zentrum, die multiprofessionelle Zusammenarbeit spielt oft kaum eine Rolle. Insofern haben die Medizinischen Versorgungszentren nicht das Potenzial ausgeschöpft, das ihnen zugeschrieben wurde. Gleichwohl könnten sie ein wichtiger Ausgangpunkt sein, die multiprofessionelle Kooperation in Zukunft zu stärken. Ein Problem bleibt aber, dass Krankenhäuser als Betreiberinnen von MVZ auch Interessen verfolgen, die viel mit Ökonomie und nicht unbedingt immer etwas mit der Versorgungsqualität zu tun haben.

Da sind wir wieder beim DRG-System, bei dem Krankenhäuser gezwungen sind, möglichst viele Fälle zu generieren.

Genau.

In der Corona-Pandemie spielt der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) eine wichtige Rolle. Hier wird nun deutlich mehr investiert. Welche sehen sie für den ÖGD auf lange Sicht, auch nach Abklingen der Pandemie?

Der Öffentliche Gesundheitsdienst wurde lange Zeit stiefmütterlich behandelt – manche sagen auch: kaputtgespart. Das muss sich dringend ändern. Die Pandemie hat deutlich gemacht, wie wichtig der Öffentliche Gesundheitsdienst ist. Er muss personell und finanziell viel besser aufgestellt werden. Dazu sind jetzt erste Schritte beschlossen worden. Wir werden sehen, ob sie tatsächlich so in die Praxis umgesetzt werden. Denn die Corona-Krise bedeutet auch eine Krise der öffentlichen Haushalte. Ob vor diesem Hintergrund die versprochenen Mittel in ein paar Jahren tatsächlich zur Verfügung gestellt werden, muss sich noch zeigen. Die Gesundheitsämter sollten über ihre klassischen Aufgaben hinaus – wie die Hygieneüberwachung und die Unterbrechung von Infektionsketten – stärker auch initiierende und koordinierende Aufgaben bei Prävention und Gesundheitsförderung übernehmen. Sie sollten Initiativen starten und örtliche Akteure mit dem Ziel einer verbesserten Gesundheitsförderung koordinieren, und dabei medizinische, aber auch soziale Aspekte miteinander verknüpfen – zum Beispiel auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendförderung.

Über Integration im Gesundheitswesen wird schon lange geredet. Kaum jemand widerspricht, dass diese notwendig ist. Dennoch gibt es die von Ihnen skizzierten Widerstände. Wie sehen Sie insgesamt die politische Perspektive, in diesem Punkt weiterzukommen?

Man muss realistisch sagen: Die Hürden sind hoch. Vor allem, weil die gewachsenen Strukturen – namentlich die Privilegien bestimmter Arztgruppen – einer stärkeren Integration entgegenstehen. Kassenärztliche Vereinigungen und Länder sind Akteure, die sehr stark an ihren bisherigen Rechten festhalten. All das sind keine guten Voraussetzungen für grundlegende Veränderungen. Allerdings haben wir gerade in der Krankenhauspflege gesehen, dass gewerkschaftliche und soziale Proteste etwas zum Besseren bewirken können. Die Pandemie hat zumindest die Augen dafür geöffnet, dass Verbesserungen in verschiedenen Bereichen des deutschen Gesundheitssystems nötig sind. Doch auch da gilt: Nichts passiert von alleine. Da sind Gewerkschaften und soziale, zivilgesellschaftliche Bewegungen im Gesundheitssektor gefragt.


Interview: Daniel Behruzi

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