Klinikpersonal entlasten

»Ziel ist nur eine Minimalbesetzung«

Pflegepersonaluntergrenzen

»Ziel ist nur eine Minimalbesetzung«

Regierungspläne für die Krankenhauspflege sichern keine bedarfsgerechte Versorgung. Wissenschaftler schlägt Alternativmodell vor.
Redner mit Mikro @shiftstudio für ver.di Prof. Michael Simon bei der ver.di-Krankenhaustagung im November 2017

Ein Gespräch mit Professor Michael Simon. Er lehrte bis Anfang 2016 an der Hochschule Hannover zu den Arbeitsschwerpunkten Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik. Der Pflegeexperte hat im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung eine Analyse der geplanten Krankenhausreformen vorgelegt.

Sie haben errechnet, dass in den Krankenhäusern schätzungsweise 108.000 Vollzeitstellen für Pflegekräfte fehlen. Wie kommen Sie auf diese Zahl?

Schon Ende der 1980er Jahre wurde über einen »Pflegenotstand« im Krankenhaus diskutiert. Die damalige Bundesregierung reagierte darauf mit zwei Verordnungen: Die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) für psychiatrische und die Pflege-Personalregelung (PPR) für somatische Stationen. Auf Grundlage der 1993 in Kraft getretenen PPR mussten alle Krankenhäuser ihren Personalbedarf ermitteln und an die Krankenversicherungen melden. Die Krankenkassen – die diesen schon aus Eigeninteresse sicher nicht zu hoch geschätzt haben – berechneten seinerzeit einen Mehrbedarf an Pflegepersonal von über 20 Prozent. Diese Soll-Besetzung habe ich zum Ausgangspunkt genommen und die erhebliche Leistungsausweitung seither eingerechnet, denn Zahl und Schwere der Fälle haben massiv zugenommen. Auf dieser Grundlage komme ich zum Ergebnis dass mehr als 100.000 – wenn man eine Leistungsausweitung von 20 Prozent annimmt sogar 140.000 – Pflegekräfte in den Krankenhäusern fehlen.

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat – auch auf Druck der anhaltenden ver.di-Proteste – eine Reihe von Reformen angestoßen. Da ist zum einen die soeben veröffentlichte Verordnung über Pflegepersonaluntergrenzen in vier Bereichen der Krankenhäuser. Wie schätzen Sie diese ein?

Sie sind auf jeden Fall unzureichend. Die damalige Große Koalition hat der Selbstverwaltung 2017 den Auftrag erteilt, Personaluntergrenzen für sogenannte pflegesensitive Bereichen zu entwickeln – ein unklar Begriff, der nicht wirklich gefüllt werden kann. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) haben sich zwar weitgehend geeinigt, kamen aber am Ende doch nicht zu einem Ergebnis. ver.di, Patientenvertretungen, Sozialverbände und andere Organisationen hatten den Verhandlungsstand von GKV-SV und DKG in einer gemeinsamen Stellungnahme klar abgelehnt. Dennoch hat das Bundesgesundheitsministerium diese in eine Verordnung überführt, die Pflegepersonaluntergrenzen in nur vier Bereichen vorsieht. Das ist viel zu wenig, denn es gibt in sämtlichen Bereichen Probleme. Zudem ist die Relation von Pflegekräften zu Patient/innen zu niedrig angesetzt – mit Ausnahme der Intensivstationen, wo die Vorgaben aber kurz vor Veröffentlichung nochmal abgeschwächt wurden.

Hat die Verordnung das Ziel, zumindest in den betreffenden Bereichen für gute Pflege zu sorgen?

Es soll lediglich auf dem Niveau der am schlechtesten besetzten Krankenhäusern eine untere Grenze gezogen werden.

Prof. Michael Simon

Nein, ausdrücklich nicht. Jens Spahn behauptet auf der Internetseite seines Ministeriums, die Untergrenzen dienten dazu, eine gute Pflege und ausreichende Personalausstattung zu gewährleisten. Das ist definitiv falsch. Denn sowohl in der Begründung des Verordnungstextes als auch in weiteren Dokumenten des Ministeriums steht explizit, dass das Ziel nicht eine bedarfsgerechte Versorgung ist, sondern eine Minimalbesetzung. Es soll lediglich auf dem Niveau der am schlechtesten besetzten Krankenhäusern eine untere Grenze gezogen werden.

Trotz ihres Scheiterns sollen Kliniken und Krankenkassen die Untergrenzen nun weiterentwickeln und weitere Vorgaben für die Herzchirurgie und die Neurologie festlegen. Wie beurteilen Sie die Rolle der Selbstverwaltung in dieser Frage?

Ich habe schon in meiner Stellungnahme zum Gesetz von 2017 klargestellt, dass ich es für den falschen Weg halte, die Spitzenverbände der Selbstverwaltung damit zu beauftragen. Das hat sich bei den Beratungen bestätigt, an deren großer Runde ich als Teil der Delegation der Patientenvertretungen teilnehmen konnte. Kliniken und Krankenkassen hatten sich schon nach wenigen Wochen darauf geeinigt, dass es Vorgaben wenn überhaupt nur auf ganz niedrigem Niveau geben sollte. Grund sind die wirtschaftlichen Interessen beider Seiten, die sich an diesem Punkt treffen – auch wenn das auf den ersten Blick paradox erscheint. Die Krankenhausträger sind eigentlich grundsätzlich gegen Vorgaben, die ihr Direktionsrecht einschränken. Sie akzeptieren solche Vorgaben nur, wenn sie vollständig refinanziert werden. Und die Krankenkassen haben klar gesagt, dass sie bei hohen Standards fürchten, die Kosten dafür tragen zu müssen. Beide haben also kein Interesse an bedarfsgerechten Personalvorgaben.

Welche Alternative gibt es zu Beauftragung der Selbstverwaltung?

Im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) – der aktuell neue Personalvorgaben in der Psychiatrie entwickeln soll – ist dieses Thema ebenso schlecht aufgehoben. Denn hier sitzen dieselben Akteure mit den dargestellten Eigeninteressen. Stattdessen sollte die Regierung den Weg gehen, der Anfang der 1990er-Jahre bei der Pflegpersonal-Regelung (PPR) beschritten wurde: Damals wurden Expertenkommissionen eingerichtet – eine für die Psychiatrie und jeweils eine für Kranken- und Kinderkrankenpflege. Diese Kommissionen bestanden aus unabhängigen Expertinnen und Experten. Die Kassen waren darin vertreten, hatten aber keine Mehrheit. Die Ergebnisse dieser Expertenkommissionen wurden von der Praxis sehr gut aufgenommen. Immer noch genießt die Psych-PV hohes Ansehen. Und auch die PPR wird in vielen Kliniken noch genutzt, obwohl sie 1996 auf Betreiben der Krankenversicherungen als Vorgabe abgeschafft wurde.

Weitreichender als die Verordnung über Pflegepersonaluntergrenzen ist das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, über das derzeit im Bundestag beraten wird. Wie beurteilen Sie dessen Inhalte?

Bezogen auf den Krankenhausbereich sehe ich diesen Entwurf differenzierter als die Verordnung zu Untergrenzen. Es gibt darin positive, aber auch sehr kritikwürdige Passagen. Gut ist unter anderem, dass die Pflegepersonalkosten aus dem System der Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) ausgegliedert und gesondert finanziert werden sollen. Die Finanzierung soll auf Grundlage der »krankenhausindividuellen« Personalkosten erfolgen – also eine Art Selbstkostenerstattung. Kritisch ist allerdings, dass ein neues Vergütungssystem für die Pflege geschaffen werden soll, das sehr eng an das DRG-System angelehnt ist. Es kann mit geringem Aufwand in ein System von bundesweit einheitlichen Pflegepauschalen umgewandelt werden.

Das heißt, es ist nicht sicher, ob die Pflegekosten dem System der Fallpauschalen tatsächlich dauerhaft entzogen werden?

Richtig. Die Regierungskoalition selbst hat einen Änderungsantrag eingebracht, der ausdrücklich klarstellt: Die Vergütung der Pflegekosten soll Teil des pauschalierten Entgeltsystems bleiben. Es gibt also deutliche Hinweise darauf, dass dies keine dauerhafte Abkehr vom DRG-System sein soll. Diesen Verdacht könnte die Bundesregierung ausräumen, indem sie die Pflegekosten anhand der Belegungstage auszahlt. Das wäre ein klarer und leicht handhabbarer Weg. Da die Regierung das nicht tut, vermute ich, dass sie in ein paar Jahren Pflegepauschalen einführen will.

Ich plädiere dafür, die Pflegepersonal-Regelung zu nutzen und weiterzuentwickeln. Alle Krankenhäuser werden verpflichtet, in einem einheitlichen Verfahren den individuellen Pflegebedarf zu ermitteln und das dafür notwendige Personal vorzuhalten.

Prof. Michael Simon

Die Fallpauschalen im DRG-System werden aber auf Grundlage der Ist-Kosten kalkuliert, was auch für Pflegepauschalen gelten würde. Es kann daher nichts anderes herauskommen, als eine Fortschreibung der personellen Unterbesetzung im Pflegedienst. Der Pflegebedarf der Patientinnen und Patienten spielt bei der Berechnung der DRGs überhaupt keine Rolle. Stattdessen brauchen wir ein System, das sich am tatsächlichen Pflegebedarf der Patient/innen orientiert und eine bedarfsgerechte Personalbesetzung finanziert.

Sie haben ein Modell vorgeschlagen, wie der tatsächliche Personalbedarf in der Krankenhauspflege realistisch ermittelt werden könnte.

Ich plädiere dafür, die Pflegepersonal-Regelung zu nutzen und weiterzuentwickeln. Stark vereinfacht könnte man es so darstellen: Alle Krankenhäuser werden verpflichtet, in einem einheitlichen Verfahren den individuellen Pflegebedarf zu ermitteln und das dafür notwendige Personal vorzuhalten. So könnte eine bedarfsgerechte Personalbesetzung gewährleistet werden.

Was muss passieren, damit ein solches System entwickelt wird und wie lange würde das dauern?

Die Bundesregierung sollte die Reaktivierung der Pflegepersonal-Regelung in den aktuellen Gesetzentwurf aufnehmen. Die PPR muss allerdings modernisiert werden – sie ist ja über 25 Jahre alt. Dies sollte, wie bei der Entwicklung der PPR und der Psych-PV, Aufgabe einer unabhängigen Expertenkommission sein. Die Entwicklung eines modernen Instruments zur Personalbemessung würde womöglich zwei, drei Jahre dauern.

Die Beschäftigten der Krankenhäuser sagen, dass sich jetzt etwas ändern muss. Was muss bis zur Entwicklung eines Instruments zur Personalbemessung geschehen?

Das stimmt. Jetzt müssen die angesprochenen Verbesserungen, die auch im Pflegestärkungsgesetz enthalten sind, greifen. Wenn das Gesetz so wie geplant verabschiedet wird, bekommen die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2019 alle zusätzlichen Stellen und Tarifsteigerungen in der Pflege refinanziert. Sie haben also die finanziellen Spielräume für sofortige Verbesserungen. Das muss auf betrieblicher Ebene aber auch umgesetzt werden. Hier sind die Betriebs- und Personalräte sowie Mitarbeitervertretungen gefordert, auf Entlastung und mehr Personal zu pochen. Die Voraussetzungen dafür sind günstig.

Interview: Daniel Behruzi

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