Psychiatrie

Krankenhausvergleich beschlossen

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Krankenhausvergleich beschlossen

Krankenhausvergleich für psychiatrische Krankenhäuser beschlossen

Zum 1.1.2020 sollen in den psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen nicht nur neue Personalmindeststandards, sondern auch neue Regelungen zur Finanzierung in Kraft treten. Dazu gehört unter anderem ein „leistungsbezogener Krankenhausvergleich“. Dazu haben DKG und GKV-Spitzenverband inzwischen eine Umsetzungsvereinbarung beschlossen.

Ursprünglich sollten die Psychiatrien schon vor einigen Jahren zum PEPP-System als Tagespauschalensystem (ähnlich wie die Fallpauschalen in der Somatik) übergehen. Durch anhaltenden Widerstand seitens ver.di, Fachwelt, Angehörigen- und Patientenverbänden wurde eine „Reform der Reform“ erreicht, die das PEPP-System zurückgedrängt, aber nicht aus der Welt geräumt hat.

Ab 1.1.2020 wird nun ein neues Budgetsystem wirksam: die Krankenhäuser verhandeln individuell mit den Krankenkassen ihr hauseigenes Budget. Dabei fließen u.a. das Vorjahresbudget, Veränderungen der Leistungsmenge und die Vorgaben zum für die Behandlung erforderlichen Personal (Nachfolgeregelung PsychPV) ein. Abgerechnet wird jedoch weiterhin nach den PEPP-Relativgewichten – deshalb müssen die „Leistungen“ (einzelne Behandlungsschritte) nach PEPP kodiert werden. Die sich daraus ergebende PEPP wird dann mit einem hauseigenen Basisfallwert multipliziert, um die Vergütung zu errechnen.

Weggefallen ist die sogenannte Konvergenz, d.h. die automatische Angleichung der Basisfallwerte, so dass jedes Krankenhaus die gleiche Vergütung pro Fall bekommen würde, wie im DRG-System. Allerdings verlangen die Krankenkassen weiterhin Transparenz und Vergleichbarkeit zwischen den Kostenstrukturen. Um diese herzustellen, hatte der Gesetzgeber die Selbstverwaltung (Krankenhäuser und Krankenkassen) beauftragt, den sogenannten leistungsbezogenen Krankenhausvergleich zu erarbeiten. Wie dieser genau funktioniert, regelt die im April 2019 geschlossene Vereinbarung.

Wozu Krankenhausvergleich und wie funktioniert er?

Der Vergleich soll, so der Auftrag, den Vertragsparteien in den Verhandlungen vor Ort die Orientierung bieten, um eine Annäherung von Preisunterschieden, also unterschiedliche Basisentgeltwerten, zu erreichen, Ziel ist also letztlich eine Konvergenz auf dem Verhandlungsweg, die aber auch regionale und strukturelle Besonderheiten berücksichtigt (z.B. eine Tarifbindung, aber auch eine Versorgungsverpflichtung in einem Brennpunktgebiet).

Die Vereinbarung regelt die Datengrundlage, die Darstellung der Ergebnisse, die Definition der Vergleichsgruppen, die Datenübermittlung an das auswertende Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus sowie die Zugangsrechte für die Anwender des Krankenhausvergleichs. Der Vergleich basiert im Wesentlichen auf den Budgetvereinbarungsdaten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen.

Datengrundlage ist vor allem die „AEB Psych“ (AEB - Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung, die Vereinbarung zwischen Krankenhäusern und Kassen). Diese wird im Lauf des Jahres 2019 noch einmal überarbeitet, damit alle notwendigen Daten darin auftauchen.  Es soll auch „ein Bezug zwischen der personellen Ausstattung der einzelnen Einrichtung und den erbrachten Leistungen“ hergestellt werden. Deshalb fließen neben den „regionalen oder strukturellen Besonderheiten“ in der Leistungserbringung, auch die Ergebnisse der Personalnachweise nach PsychPV bzw. zukünftig Personalmindeststandards ein. 

Wer wird verglichen?

Einbezogen sind Krankenhäuser und selbständige, gebietsärztlich geleitete Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin. Auch die stationsäquivalente Behandlung gehört in den Vergleich. Nicht berücksichtigt werden dagegen Modellprojekte nach §64b (z.B. Regionalbudgets).

Verglichen werden die Kosten-, Leistungs- und auch Personalstrukturen der Krankenhäuser eines Bundeslandes oder einer Fachrichtung (Allgemeinpsychiatrie, KJP, Psychosomatische Medizin, oder sonstige, also „gemischte“ Krankenhäuser) bundesweit oder auf Länderebene. Dazu werden die Krankenhäuser jeweils der Fachrichtung zugeordnet, in der sie mehr als 70% der Betten haben. Falls keine Fachrichtung 70% der Betten einnimmt, gehört das Haus zu den „Sonstigen“.

Ob dies angesichts der großen Unterschiedlichkeit der Häuser sinnvolle Vergleichscluster ermöglicht, bleibt fraglich.

Mögliche Konsequenzen des Krankenhausvergleichs: Budgetabsenkung

Überschreitet der Basisentgeltwert eines Hauses den Durchschnitt in der Vergleichsgruppe, können die Kassen eine Absenkung des Budgets durch eine sogenannte „Anpassungsvereinbarung“ verlangen. Im Gesetz heißt es dazu: »Von einer deutlichen Überschreitung wird in der Regel dann auszugehen sein, wenn die maßgeblichen Vergleichswerte um mehr als ein Drittel überschritten werden“. Die Beweislast, aus welchen Gründen eine solche Überschreitung gerechtfertigt sein könnte, (regionale und strukturelle Besonderheiten des Krankenhauses), liegt dabei beim Krankenhaus.

Bei Nichteinigung entscheidet eine Schiedsstelle, was den Absenkungsprozess vermutlich nur zeitlich verzögert. Budgetabsenkungen sind dabei kein gesetzliches Muss, Erhöhungen sind (theoretisch) ebenfalls möglich. Doch den Krankenkassen werden mit dem Vergleich und der Beweislast bei den Krankenhäusern starke Mittel in die Hand gegeben, Absenkungen zu erzwingen. Dazu kommt, dass die Entgelte zumindest zwischen den Krankenhäusern, wenn auch nicht für die Öffentlichkeit, weitgehend transparent werden.

Was wird für wen veröffentlicht?

Die vollen Daten erhalten nur die Vertragspartner der Budgetverhandlungen. Eckdaten zu Leistungen (PEPP), Besonderheiten und Personalausstattung der Krankenhäuser werden vom INEK quartalsweise auf seiner Webseite veröffentlicht, aber nicht hausindividuell. Ende 2019 wird das erste Mal sichtbar werden, ob mit diesen Daten wirklich auch für die Öffentlichkeit mehr Transparenz zu den Kostenstrukturen der Krankenhäuser hergestellt werden kann.  Die Personalnachweise werden gesondert, und so weit bisher zu erkennen ist, nicht in Bezug auf die anderen Kennzahlen veröffentlicht. Ein Zusammenhang zwischen Personalausstattung und „Leistungsgeschehen“ also vor allem vereinbarte PEPP-Leistungen, ist so nicht ohne weiteres herstellbar.

Welche Auswirkungen sind zu erwarten?

Die tatsächliche Relevanz des Krankenhausvergleichs wird sich erst nach Abschluss der ersten Budgetverhandlungen und in den Folgejahren beurteilen lassen. Denkbar sind mehrere Szenarien:

  • Der Vergleich erweist sich als so sperrig , dass  er in der Praxis keine Wirkung entfaltet. Die Vergleichsgruppen weisen eine so große Diversität auf, und die regionalen und strukturellen Besonderheiten erhöhen die Komplexität zusätzlich. dass damit keine Anpassung argumentiert werden kann.

  • Oder es gelingt den Krankenkassen, auf dieser Basis eine Anpassung (nach unten) in Richtung der Vergleichswerte durchzusetzen. Dann verschlechtert sich die Finanzierung bisher relativ gesehen teurerer Krankenhäuser. Es besteht die Gefahr, dass damit ein Kellertreppeneffekt in Gang gesetzt wird: Alle Häuser mit überdurchschnittlichen Kosten versuchen, den Durchschnitt zu erreichen oder zu unterschreiten, um keine Anpassungsvereinbarung treffen müssen. Dadurch sinkt der Durchschnitt und der Kostendruck verschärft sich.

Transparenz wäre dann positiv, wenn sie z.B. darstellt, mit welcher Personalausstattung welche Versorgungsqualität erbracht wird, d.h. Aufwand, Kosten und Qualität in Beziehung setzt. Doch der Vergleich fokussiert fast ausschließlich auf Kosten- und Leistungsdaten. Für einen Vergleich von Qualität ist überdies problematisch, dass die Personalzahlen nur separat und als Gesamtzahlen für das Krankenhaus veröffentlicht werden. Ob und wie die PsychPV und ihre Nachfolgeregelungen tatsächlich umgesetzt werden und welche Auswirkungen das auf Versorgungsleistungen hat, bleibt nach wie vor ein wohlgehütetes Geheimnis der Krankenhäuser und Krankenkassen.

Die vereinbarte Einteilung in KJP, Allgemeinpsychiatrie, Psychosomatik und sonstige Einrichtungen scheint sehr holzschnitthaft. Weitere abweichende Faktoren wie Größe, Versorgungsgebiet etc. werden zwar aufgeführt, nach ihnen kann der Vergleich aber nicht differenziert werden.

Was bleibt, ist der erhebliche bürokratische Aufwand für PEPP und dann noch einmal für die Bereitstellung der Zahlen für den Vergleich. Die Zeit um die Daten zu erheben, geht der Versorgung der PatientInnen verloren. Gravierend ist auch, das die negativen ökonomischen Anreize bezogen auf die  PatientInnen bestehen bleiben: Ausdehnung der Leistungsmengen, unnötige Behandlungen, Patientenselektion, PatientInnen kränker machen als sie sind, PatientInnen früher entlassen, Fallsplitting usw. Der starke Fokus auf die Zahlen der PEPP-Dokumentation erhöht weiter den Druck auf die Einzelleistungsabrechnung. Damit werden die Leistungen ökonomisch aufgewertet, die in PEPP abgebildet werden können. Alles, was dort nicht als „kostentrennend“ gilt bzw. in der Kodierlogik nicht abbildbar ist, fällt aus der Budgetlogik betrachtet unter den Tisch, soweit das Personal dafür nicht über den Budgetpunkt „Mindestpersonalsausstattung“ abgesichert und finanziert wird.

Um so wichtiger wird es, mit einer guten Personalbemessung sicherzustellen, dass genügend Personal für eine bedarfsgerechte Versorgung verbindlich vor Ort sein muss. Nur wenn die Personalkosten aus dem Kostenwettbewerb herausgenommen werden, wird bedarfsgerechte, menschenwürdige Versorgung mit guten Arbeitsbedingungen möglich sein.

Quelle: Die Vereinbarung zum Krankenhausvergleich ist hier nachzulesen: https://www.g-drg.de/Psych-Krankenhausvergleich

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