Krankenhaus

Grenzen setzen

Personalbemessung

Grenzen setzen

Krankenhausbeschäftigte streiten für mehr Personal und dafür, dass Freizeit auch freie Zeit ist

von Daniel Behruzi

Massenkarambolage auf der Autobahn. Dutzende Schwerverletzte werden in das nächstgelegene Kreiskrankenhaus eingeliefert. Alle erreichbaren Ärzt*innen sowie Pflegekräfte werden gebeten, außerplanmäßig einzuspringen. Wer würde das in diesem Szenario nicht tun? Doch das Problem ist: Nicht nur bei solch außergewöhnlichen Ereignissen werden Krankenhausbeschäftigte in ihrer Freizeit aufgefordert, zum Dienst zu erscheinen. Vielmehr geschieht das alltäglich. Laut einer Befragung des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe müssen nur vier Prozent der Pflegekräfte im Krankenhaus nie kurzfristig andere Schichten übernehmen. Mehr als jede dritte Pflegekraft erlebt das hingegen jede Woche.

Ein Krankenhaus ist naturgemäß ein 24-Stunden-Betrieb und es sind immer Notfälle zu versorgen. Das heißt aber nicht, dass alle Übergriffe auf die Freizeit der Beschäftigten damit legitimiert wären. Dies hat das Arbeitsgericht Braunschweig in einem vom Landesarbeitsgericht Niedersachsen bestätigten Urteil (5 BV 13/15) dem privaten Klinikkonzern Helios schon 2016 ins Stammbuch geschrieben: «Allein der Umstand, dass in einem Krankenhaus Patienten zu versorgen sind, genügt nicht, um einen Notfall zu begründen. […] Darüber hinaus ist nicht erkennbar, aus welchen Gründen bereits der Ausfall einzelner Arbeitnehmer einen so extremen Personalengpass verursacht, dass selbst die Notfallversorgung von Patienten nicht mehr sicher gestellt ist. Das ist allenfalls dann denkbar, wenn bereits der für den Normalfall geplante Personaleinsatz so gering ist, dass nur noch die notwendigsten und unaufschiebbaren Maßnahmen durchgeführt werden können.»

Genau das ist der Punkt – und das Grundproblem der Krankenhäuser in Deutschland: Die Personaldecke ist überall zu kurz. Schon alltägliche Ereignisse wie Krankheitsausfälle und Urlaubszeiten führen zum Chaos. Das System bricht nur deshalb nicht zusammen, weil die Beschäftigten regelmäßig über ihre Grenzen gehen - auf Kosten ihrer Gesundheit. Die Folgen werden in den Statistiken der Krankenkassen dokumentiert. Demnach fallen Pflegekräfte deutlich häufiger und länger wegen Krankheit aus als andere Beschäftigte. Besonders psychische Erkrankungen treten öfter auf als in anderen Branchen.

Ökonomisierung als Ursache

Diese Zustände sind Folge politischer Entscheidungen. Systematisch wurde das Gesundheitswesen von den Bundesregierungen verschiedener Couleur ab den 1990er Jahren für marktwirtschaftliche Konkurrenz geöffnet. Seit der Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf das System der Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) können Kliniken Gewinne oder Verluste machen, denn es werden nicht mehr die bei der Krankenversorgung tatsächlich anfallenden Kosten vergütet, sondern Pauschalen gezahlt. Krankenhäuser, deren reale Kosten unter den Pauschalen liegen, generieren Gewinne, andere machen Verluste.
 
Davon profitieren vor allem kommerzielle Klinikkonzerne, die über große Ressourcen für Investitionen verfügen und zum Beispiel beim Einkauf Synergieeffekte erzielen können.Kleinere kommunale Krankenhäuser haben das Nachsehen. In Kombination mit der – ebenfalls politisch bewusst herbeigeführten – klammen Finanzlage vieler Kommunen hat das eine Welle von Privatisierungen angestoßen. Um Profite zu steigern, sparen die kommerziellen Betreiber an den Beschäftigten. So geben private Kliniken durchschnittlich 60 Cent pro Euro Umsatz für Personal aus, bei öffentlichen Trägern sind es 70 Cent. Doch auch staatliche und freigemeinnützige Betreiber stehen wegen des DRG-Systems permanent unter Kostendruck, weil die Pauschalen von Jahr zu Jahr sinken. Alle Krankenhäuser versuchen deshalb, die Zahl der Fälle zu erhöhen – mit demselben oder sogar weniger Personal. Die Folge ist eine enorme Arbeitsverdichtung, insbesondere bei den nichtärztlichen Beschäftigten.

Laut ver.di-Berechnungen fehlten in den Krankenhäusern bereits 2013 bundesweit 162.000 Stellen. Die Personallücke ist seither eher noch größer geworden. Einer Befragung zufolge schoben die Klinikbeschäftigten 2016 insgesamt 35,7 Millionen Überstunden vor sich her – 32,5 Überstunden pro Person. Gesetzlich vorgeschriebene Pausen können oft nicht eingehalten werden. Insbesondere in der Nacht ist die Situation auf den Stationen vielfach katastrophal. Laut «Nachdienstreport» von ver.di sind zwei von drei Pflegefachkräften nachts allein für im Durchschnitt 26 Patient*innen verantwortlich. Dass die Qualität der Versorgung – und letztlich auch das Leben von Patient*innen – unter solchen Umständen gefährdet ist, besagt nicht nur der Menschenverstand. Es ist auch wissenschaftlich belegt.

Arbeitskämpfe für Entlastung

Lange haben sich Arbeitgeber und politisch Verantwortliche darauf verlassen, dass die Beschäftigten der Krankenhäuser die Zustände still ertragen. Arbeitskämpfe im Krankenhaus? Das gab es früher schließlich nicht. In der Literatur wird das meist mit dem«Pflegeethos» (Senghaas-Knobloch 2008) erklärt: Da sie ihre Patient*innen nicht im Stich lassen wollten, schreckten Pflegekräfte davor zurück, die eigenen Interessen mithilfe von Streiks durchzusetze. Doch dieser Effekt kehrt sich immer öfter um: Gerade weil sie ihre Patient*innen gut versorgen wollen, rebellieren Pflegkräfte gegen Zustände, die das unmöglich machen. Dies wurde bei allen Arbeitskämpfen der  vergangenen Jahre deutlich.

Mit den Pflegekräften hat ein neues Subjekt die Arena der Arbeitskonflikte betreten. Es ist bemerkenswert, dass zumeist nicht die Entgelte, sondern die Arbeitsbedingungen den Kern der Auseinandersetzungen bilden. Dabei haben die Beschäftigten auch neue, innovative Kampfformen entwickelt, so zum Beispiel die Strategie der Ultimaten: Teams fordern ultimativ Maßnahmen zur Entlastung und drohen damit, andernfalls freiwillige Leistungen wie das Einspringen außerhalb des Dienstplans zu verweigern. Sie nutzen ihre gestiegene Produktionsmacht, da die Abläufe im Krankenhaus regelhaft darauf basieren, dass sich Pflegekräfte über ihre arbeitsvertraglichen Pflichten hinaus engagieren. Diese Kampfform unterhalb des Streiks hat sich als extrem erfolgreich erwiesen. Mit ihr wird die «disziplinierende Kollegialität» des Alltags, bei der Beschäftigte ihre eigenen Rechte ignorieren, weil sie ihre Kolleg*innen im Team nicht hängen lassen wollen, in eine «Kampf-Solidarität» verwandelt (Behruzi 2018).

Neue Formen haben sich auch in Bezug auf Arbeitskämpfe selbst entwickelt – als Reaktion auf die besondere Problematik von Streiks im Krankenhaus. Während ver.di früher einzelne Beschäftigte aufforderte, die Arbeit niederzulegen, geht der Appell jetzt an die Teams. Sie sollen sich kollektiv und im Vorfeld darüber verständigen, wie stark sie sich am Streik beteiligen wollen. Wenn beispielsweise die Hälfte der Pflegekräfte mitmachen will, fordert ver.di den Arbeitgeber auf, jedes zweite Bett in dieser Zeit nicht zu belegen. Zum Teil werden ganze Stationen zum Streik «angemeldet» – so frühzeitig, dass die Klinikleitung sie leer räumen kann. Zuerst entwickelt wurde diese neue Streikform 2011 am Berliner Universitätsklinikum Charité. Sie löst das Dilemma der Pflegekräfte teilweise auf, sich zwischen Streik und Patientenversorgung entscheiden zu müssen. «Denn: Wo keine PatientInnen sind, kann niemand zu Schaden kommen.» (Ver.diBerlin-Brandenburgo.J.:13)

Dass die Produktionsmacht der Beschäftigten im Krankenhaus gestiegen ist, ist auch ein paradoxer Effekt der Ökonomisierung. Anders als in der Vergangenheit können Krankenhausleitungen nun auch ökonomisch unter Druck gesetzt werden. Das erläutert ein ver.di-Sekretär im Interview:«Wenn ich das Krankenhaus zu einer Fabrik mache, dann müssen die Beschäftigten des Krankenhauses auch lernen, sich wie Arbeiter zu benehmen, […] zu verstehen, dass ihre große Stärke darin besteht, ihre Ware Arbeitskraft […] verweigern zu können und damit etwas auszulösen – nämlich fehlende Einnahmen. Das stellt eine Macht dar. Diese Macht hatten sie in den früheren Jahren eben so gesehen nicht.» (Behruzi 2018:487)

Direktionsrecht infrage gestellt

Die Beschäftigten der Krankenhäuser haben das Thema Leistungsregulierung, Begrenzung der Arbeitsintensität, auf die tarifpolitische Agenda gesetzt. Damit haben sie ein Tabu gebrochen und das Direktionsrecht, die Verfügungsgewalt des Arbeitgebers über den Arbeitskräfteeinsatz, infrage gestellt. Inmittlerweile 13 Krankenhäusern hat ver.di  Vereinbarungen zur Entlastung durchgesetzt.

Die meisten dieser Vereinbarungen verpflichten Klinikleitungen dazu, neue Stellen zu schaffen, Alleinarbeit in der Nacht zu beenden und konkrete Besetzungsregeln für die Stationen und Bereiche zu akzeptieren. Bei deren Unterschreiten sollen automatisch Konsequenzen folgen, bis hin zu Bettenschließungen. An den Universitätskliniken in Homburg und Augsburg hat ver.di zudem durchgesetzt, dass Beschäftigte einen individuellen Anspruch auf zusätzliche Freizeit erhalten, falls sie länger in unterbesetzten Schichten arbeiten müssen – de facto eine Arbeitszeitverkürzung bei Überlastung.

Bislang waren tarifliche Regelungen zur Personalbesetzung nur aus der Druckindustrie bekannt, wo die IG Druckund Papier 1980 einen Tarifvertrag zur Maschinenbesetzung durchsetzte. Dieser steht aktuell allerdings unter Beschuss, der Unternehmerverband hat den Manteltarifvertrag und die entsprechenden Anhänge gekündigt. Mit den tariflichen Vereinbarungen in den Krankenhäusern ist es nun in einem ganz anderen Bereich gelungen, in das Direktionsrecht der Arbeitgeber einzugreifen.

Gesetzliche Regelungen unzureichend

Trotz dieser tarifpolitischen Erfolge: Das Problem unzureichender Personalstandards in den fast 2.000 Krankenhäusern wird sich nicht allein mit den Mitteln der Tarifpolitik lösen lassen. Die politischen Rahmenbedingungen müssen sich ändern. Doch auch auf dieser Ebene haben Gewerkschafter*innen und Linke schon einiges in Bewegung gebracht.

Die Tatsache, dass selbst der als konservativer Hardliner bekannte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) beim Thema Pflege hektische Aktivität zeigen muss, dokumentiert, wie groß der Druck ist. Mit dem «Pflegepersonal-Stärkungsgesetz» werden Tariferhöhungen für das Pflegepersonal ab 2018 komplett refinanziert. Gleiches gilt 2019 für jede zusätzliche oder aufgestockte Pflegestelle. Und vor allem: Ab 2020 werden die Kosten für das Pflegepersonal aus dem DRG-System herausgelöst. Potenziell ist das ein fundamentaler Bruch mit dem in den vergangenen Jahren etablierten Wettbewerbssystem. Es besteht die Chance, dem Neoliberalismus in dieser Frage eine ernsthafte Niederlage beizubringen. Professor Michael Simon von der Hochschule Hannover verweist allerdings darauf, dass das neue Vergütungssystem für die Pflege eng an das DRG-System angelehnt ist.«Es kann mit geringem Aufwand in ein System von bundesweit einheitlichen Pflegepauschalen umgewandelt werden», warnt der Pflegeexperte in einem Interview (Simon 2018). Es gebe «deutliche Hinweise darauf, dass dies keine dauerhafte Abkehr vom DRG-System sein soll».

Vor allem aber fehlt auch im «Pflegepersonal-Stärkungsgesetz» das entscheidende Mittel zur Verbesserung der Situation: verbindliche und am Pflegebedarf orientierte Personalvorgaben für alle Bereiche des Krankenhauses. Es besteht lediglich der Auftrag an Krankenkassen und Gesetzliche Krankenversicherungen, Pflegepersonaluntergrenzen für weitere Bereiche zu entwickeln. Damit wird erneut der Bock zum Gärtner gemacht. Kliniken und Kassen haben hinlänglich bewiesen, dass sie nicht in der Lage sind, bedarfsgerechte Personalstandards zu schaffen.

So sind die Untergrenzen, die seit Anfang 2019 für vier sogenannte pflegesensitive Bereiche gelten, eher eine Gefahr als eine Verbesserung. Dort ist unter anderem festgelegt, dass eine Pflegekraft nachts in der Kardiologie für bis zu 24 Patient*innen zuständig ist. ver.di nennt das zu Recht «staatlich legitimierten Pflegenotstand». Auch bei der neu zu entwickelnden Personalbemessung steht die Drohung im Raum, dass der katastrophale Ist-Zustand zum Maßstab gemacht wird. Denn die Vorgaben sollen lediglich verhindern, dass Menschen zu Schaden kommen. Mit guter Pflege hätte das nichts zu tun. Diese kann nur eine gesetzliche Personalbemessung garantieren, die vom tatsächlichen Pflegebedarf ausgeht und in allen Bereichen verbindlich wirkt.

Arbeitszeit und Leistung hängen zusammen

Gewerkschaftspolitisch ist die Bewegung für mehr Personal und Entlastung in den Krankenhäusern von großer Bedeutung. ver.di und die Beschäftigten haben mit den Tarifauseinandersetzungen Neuland betreten. Deutlich machte dies ein Richter am Berliner Arbeitsgericht 2015, der eine einstweilige Verfügung gegen den Streik an der Charité mit der Begründung abwies: «Die unternehmerische Freiheit des Arbeitgebers endet dort, wo der Gesundheitsschutz der Mitarbeiter beginnt.» Losgelöst von der Leistungsregulierung, das heißt ohne eine Begrenzung der Arbeitsintensität ist das Thema Arbeitszeit in den Krankenhäusern kaum zu diskutieren. Es braucht  mehr Personal oder Leistungseinschränkungen, damit die Beschäftigten ihre Pausen nehmen können, nicht ständig außerhalb des Dienstplans einspringen müssen und nach der Arbeitnicht völlig fertig nach Hause gehen. Nicht zuletzt ist dies notwendig, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Patient*innen zu gewährleisten. Eine Verkürzung der Arbeitszeiten im Krankenhaus – die gerade angesichts der hohen Belastung dringend nötig ist – kann nur in engem Zusammenhangmit der Durchsetzung von Personalstandards zu einem mobilisierungsfähigen Thema gemacht werden.


Literatur
Behruzi, Daniel (2018): Kampfmethode Ultimatum. Von disziplinierender Kollegialität zu widerständiger Solidarität – Fallbeispiele aus dem Gesundheitswesen, in: Industrielle Beziehungen4/2018,S.400–425.

Senghaas-Knobloch,Eva (2008): Zeit für fürsorgliche Praxis. Pflegeethos und Erfahrungen von Frauen und Männern in Pflegeberufen, in: Senghaas-Knobloch, Eva/Kumbruck, Christel (Hrsg.): Vom Liebesdienst zur liebevollen Pflege,Rehburg-Loccum,S.77–94.

Simon,Michael (2018): «Ziel ist nur eine Minimalbesetzung», Interview, unterhttps://gesundheit-soziales.verdi.de/themen/entlastung/++co++0d170e7c-d140-11e8-8825-525400afa9cc.

ver.di Berlin-Brandenburg (o. J.): Mehr von uns ist besser für alle. Der Kampf um Entlastung und Gesundheitsschutz an der Berliner Charité, Berlin.
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Daniel Behruzi ist freiberuflicher Journalist und Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Soziologie der TU Darmstadt
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Dieser Beitrag wurde zuerst veröffentlicht in: Daniel Behruzi/Fanny Zeise (Hrsg.): Individuelle Bedürfnisse, kollektive Aktionen, politische Alternativen. Beiträge zur neuen Arbeitszeitdebatte, Berlin, Rosa-Luxemburg-Stiftung, 2019. Download: https://www.rosalux.de/publikation/id/40786/individuelle-beduerfnisse-kollektive-aktionen-politische-alternativen/

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