Krankenhaus

»Fallpauschalen vollständig abschaffen«

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»Fallpauschalen vollständig abschaffen«

Redner mit Mikro @shiftstudio für ver.di Prof. Michael Simon bei der ver.di-Krankenhaustagung im November 2017  – Professor Dr. Michael Simon lehrte bis Anfang 2016 an der Hochschule Hannover, mit den Arbeitsschwerpunkten Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik. Im November 2020 veröffentlichte er im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung die Studie »Das DRG-Fallpauschalensystem für Krankenhäuser. Kritische Bestandsaufnahme und Eckpunkte für eine Reform der Krankenhausfinanzierung jenseits des DRG-Systems«.

Sie stellen dem System der Krankenhausfinanzierung über Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) in ihrer Studie ein vernichtendes Zeugnis aus. Dieses sei »für die Sicherstellung einer bedarfsgerechten und qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung ungeeignet«. Was ist der Knackpunkt, warum funktioniert das DRG-System nicht in diesem Sinne?

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) verpflichtet den Staat zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten und qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung. Das DRG-System ist zur Erreichung dieses Ziels aus mehreren Gründen vollkommen ungeeignet. Um den Bedarf an Krankenhäusern festzustellen, schreibt das KHG eine staatliche Krankenhausplanung vor. Damit die Länder ihren Sicherstellungsauftrag erfüllen können, müssen die als bedarfsgerecht in die Krankenhausplanung aufgenommenen Kliniken auch ausreichend wirtschaftlich gesichert werden. Dies verweigert das DRG-System.

Seit Einführung der Fallpauschalen schreibt ein erheblicher Teil der Plankrankenhäuser Verluste. Dadurch werden sie gezwungen, ihre Kosten zu reduzieren – und das sind vor allem Personalkosten. Deshalb haben wir Personalabbau im Pflegedienst und Ausgründungen in den Servicebereichen. Die Verluste können dabei nicht einfach pauschal damit erklärt werden, die betreffenden Häuser würden »unwirtschaftlich« handeln. Sie sind vor allem Folge davon, dass die Fallpauschalen auf Grundlage von Durchschnittskosten kalkuliert werden. Bei einem solchen Vorgehen schreibt stets ein Teil der Krankenhäuser Verluste – wie weit die Kosten auch immer abgesenkt werden.

Warum ist diese mit dem DRG-System geschaffene Möglichkeit, dass Krankenhäuser Gewinne und Verluste machen können, problematisch?

Wenn bedarfsnotwendige Krankenhäuser Verluste erleiden, müssen sie entweder schließen oder ihre Kosten senken. Im ersten Fall kann dies zu Lücken in der Versorgung der Bevölkerung führen. Ein bekanntes Beispiel dafür aus neuerer Zeit ist die Schließung der letzten Kinderstation im mecklenburgischen Parchim, die trotz Protesten der Bevölkerung von dem privaten Betreiber vollzogen wurde, weil die Station nicht rentabel genug war.

Soll die Schließung verhindert werden, müssen Kosten gesenkt werden – und das sind in Krankenhäusern vor allem Personalkosten. Folglich wird Personal abgebaut, werden Löhne und Gehälter gesenkt oder werden einzelne Abteilungen privatisiert, indem sie in ein privates Unternehmen »ausgegliedert« werden. All das verschlechtert nicht nur die Arbeitsbedingungen, es birgt auch erhebliche Risiken für die Qualität der Patientenversorgung.

Mit Einführung der Fallpauschalen wurde den Krankenhäusern ermöglicht, Überschüsse dauerhaft als Gewinne zu behalten. Das gab es vorher nicht. Als klar war, dass DRG-Fallpauschalen eingeführt werden, setzte ein Privatisierungsschub ein, der dazu geführt hat, dass wir in Deutschland mittlerweile mehr private Krankenhäuser haben als öffentliche. Nebenbei bemerkt: Mit den in Deutschland verdienten Gewinnen gehen private Klinikkonzerne seit einigen Jahren verstärkt auf Einkaufstour und kaufen in anderen Ländern Krankenhäuser auf, um zum »globalen Player« zu werden.

Soll die Schließung verhindert werden, müssen Kosten gesenkt werden – und das sind in Krankenhäusern vor allem Personalkosten.

Inwiefern wird die Versorgungsqualität in diesem Vergütungssystem berücksichtigt?

Die Qualität wird überhaupt nicht berücksichtigt, weder bei der Kalkulation der Fallpauschalen noch bei der Auszahlung. Die Fallpauschalen werden auf Grundlage einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert, in die Kliniken aufgenommen werden, ohne dass überhaupt eine Art von Qualitätsprüfung vorgenommen wurde. Entscheidend für die Aufnahme in die Stichprobe ist der Zustand des betrieblichen Rechnungswesens. Somit ist beispielsweise vollkommen unbekannt, ob die Kalkulationskrankenhäuser überhaupt eine ausreichende Personalbesetzung haben. Das ist aber für die Höhe der Fallkosten von immenser Bedeutung. Und die Fallpauschalen werden gezahlt, ganz gleich wie die Versorgungsqualität ist. Unterbesetzte Kliniken erhalten genauso viel wie gut besetzte Krankenhäuser. Das schafft einen massiven Anreiz zu Personalabbau und Unterbesetzung, denn damit kann im DRG-System richtig viel Geld verdient werden.

Lässt sich der Zusammenhang zwischen DRG-System und Personalabbau tatsächlich nachweisen?

In den Servicebereichen begannen Outsourcing und sogenannte Ausgründungen bereits in den 1990er Jahren, als Reaktion auf eine 1993 eingeführte Budgetdeckelung und pauschale Budgetkürzungen. Mit Einführung der DRG-Fallpauschalen verschärfte sich dieser Trend. Der Zusammenhang ist nicht nur zeitlich an der Entwicklung der Daten erkennbar, sondern auch in der Krankenhausmanagementliteratur, wo diese Maßnahmen eindeutig als Reaktion auf Veränderungen der Krankenhausfinanzierung diskutiert und empfohlen wurden.

Im Pflegedienst setzte exakt im Jahr 1997 ein Stellenabbau ein, der 2001 kurz abflachte, um sich dann mit Einführung des Fallpauschalensystems wieder massiv zu verschärfen. Ursache war eindeutig die Aufhebung einer Regelung zur Personalbedarfsermittlung und eine 1997 beginnende und über mehrere Jahre andauernde pauschale Kürzung aller Krankenhausbudgets. Der Stellenabbau kam bundesweit erst 2008 zum Stillstand, nachdem es Proteste gegeben hatte und die damalige Bundesregierung ein Pflegestellenförderprogramm beschloss.

Sie gehen davon aus, dass in den Allgemeinkrankenhäusern gut 100.000 Vollzeitstellen in der Pflege fehlen. Wie kommen Sie auf diese Zahl?

Die Zahl stammt aus einer Berechnung, die ich vor einigen Jahren vorgenommen habe. Ausgangspunkt war das Jahr 1993. Damals wurde bundesweit in allen Krankenhäusern der Personalbedarf im Pflegedienst erhoben. Die Krankenkassen werteten diese Daten aus und kamen zu dem Ergebnis, dass ein Personalmehrbedarf von mehr als 20 Prozent bestand. Diese Zahlen habe ich auf das Jahr 2013 hochgerechnet – mit dem Resultat, dass mehr als 100.000 zusätzliche Vollzeitstellen notwendig wären, wenn man die sogenannte Pflege-Personalregelung (PPR) anwenden würde, die zwischen 1993 und 1996 galt. Es konnte aber nur eine Schätzung sein, weil die Bundesregierung die PPR 1997 wieder aufgehoben hatte, um die Schaffung zusätzlicher Stellen zu verhindern. Insofern liegen seitdem leider keine Daten mehr zum Pflegepersonalbedarf vor. Er kann nur geschätzt werden.

Nebenbei: ver.di, der Deutsche Pflegerat und auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft setzen sich gemeinsam dafür ein, dass diese PPR in modernisierter Form wieder eingeführt wird. Ein Vorhaben, das ich für sehr richtig und sinnvoll halte.

Ist für den Personalabbau nicht auch die unzureichende Finanzierung von Investitionskosten durch die Bundesländer verantwortlich?

Dies wird von einigen behauptet, lenkt aber von der eigentlichen Ursache ab. Die Finanzierung der Betriebskosten – also das DRG-System – ist eindeutig die Hauptursache. Das ist schon am zeitlichen Verlauf zu erkennen: Es gibt seit gut 30 Jahren eine unzureichende Investitionsförderung durch die Länder. Der Stellenabbau im Pflegedienst verlief jedoch eindeutig in Schüben, die – und da kann es überhaupt keinen Zweifel geben – durch Änderungen der Betriebskostenfinanzierung verursacht wurden.

Allerdings ist es durchaus richtig, dass ein erheblicher Teil der Kliniken in der Vergangenheit Stellen im Pflegedienst auch abgebaut hat, um dringend notwendige Investitionen finanzieren zu können. Das ist aber nur möglich, weil mit Einführung des DRG-Systems die Entstehung von Gewinnen erlaubt wurde. Um Investitionen aus sogenannten Eigenmitteln, also Betriebskostenüberschüssen, finanzieren zu können, müssen die eingesparten Mittel dem betreffenden Krankenhaus verbleiben. Also hat das DRG-System erst die Voraussetzung dafür geschaffen, dass durch Personalkosteneinsparungen Investitionen finanziert werden können. Dies war vor Einführung des Fallpauschalensystems überhaupt nicht möglich.

Als Reaktion auf die Kritik und Proteste von Krankenhausbeschäftigten hat die Bundesregierung die Kosten für das Pflegepersonal aus den Fallpauschalen herausgelöst. Ist das kein positiver Schritt?

Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen ist sehr zu begrüßen. Die Politik sollte allerdings nicht dabei stehen bleiben, sondern auf diesem Weg weitergehen und alle Kosten aus den Fallpauschalen ausgliedern – also die Fallpauschalen vollständig abschaffen.

Welches Vergütungssystem sollte sie ersetzen?

Notwendig ist kein radikaler Umbau, sondern die Rückkehr zu den Grundprinzipien der Krankenhausfinanzierung, wie sie die sozialliberale Koalition unter Willi Brandt 1972 eingeführt hatte. Dies erfordert lediglich eine Änderung der Betriebskostenfinanzierung und vor allem die Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip.

Führt das Selbstkostendeckungsprinzip, bei dem die anfallenden Kosten vollständig refinanziert werden, nicht zu Ineffizienz und steigenden Kosten?

Diese Behauptung hält sich in der Gesundheitspolitik seit langem, sie ist jedoch nicht durch empirische Fakten zu belegen. Das Selbstkostendeckungsprinzip wurde mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972 eingeführt. Die Reform diente dazu, eine damals seit zwei Jahrzehnten bestehende massive Unterfinanzierung zu beseitigen. Dies erfolgte in der ersten Hälfte der 1970er Jahre und war danach abgeschlossen.

Ab 1975 bis zur Deutschen Einheit lagen die Ausgaben für Krankenhausbehandlung konstant bei knapp drei Prozent des Bruttoinlandsproduktes. Es gab also definitiv keine »Kostenexplosion«. Und es gibt somit auch keinen empirischen Beweis für die behaupteten Ineffizienzen auf der Ebene volkswirtschaftlicher Kennzahlen. Im Gegenteil: Die Ausgabenquote blieb konstant, obwohl die Zahl der Krankenhausfälle und die Anteile der alten und insbesondere der hochbetagten Patienten schon damals kontinuierlich anstiegen.

Dies gilt auch für die Zeit nach 1990. Im vereinten Deutschland liegen die Krankenhausausgaben seit 1991 auf einem konstanten Niveau. Es gab lediglich 2008/2009 einen Anstieg der Quote, der allerdings nicht durch eine plötzliche Zunahme der Ausgaben verursacht wurde. Sie war Folge der Finanzkrise, durch die die Wirtschaftskraft kurzfristig zurückging.

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Kontakt

  • Grit Genster

    Be­reichs­lei­te­rin Ge­sund­heits­po­li­ti­k. The­menschwer­punk­te: Ge­sund­heits­-, Kran­ken­haus- und Pfle­ge­po­li­tik

    030/6956-1810

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