Krankenhaus

DRGs führen zu gravierenden Fehlentwicklungen

Krankenhausfinanzierung

DRGs führen zu gravierenden Fehlentwicklungen

Im November 2014 hat die Fachbereichszeitung drei Rudi Schwab zur Krankenhausfinanzierung befragt. Rudi Schwab ist aktiv in der ver.di-Bundesfachkommission Ärztinnen und Ärzte.

drei: Die ver.di-Bundesfachkommission Ärzte äußert in einer Stellungnahme grundlegende Kritik an der Krankenhausfinanzierung auf Basis von Fallpauschalen (DRGs). Warum?

Rudi Schwab: Es geht nicht nur um die DRGs, sondern grundsätzlich um die Umwandlung des Krankenhauswesens von einem Bereich der öffentlichen Daseinsfürsorge in einen freien Markt. Ein Meilenstein hierfür war das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz von 1984, das Kliniken erstmals ermöglichte, Gewinne oder Verluste zu machen. Das war der Beginn einer Welle von Klinikprivatisierungen. Die vor rund zehn Jahren eingeführten DRGs haben die damals begonnene Ökonomisierung extrem beschleunigt. Die Folge sind gravierende Fehlentwicklungen.

drei: Welche sind das zum Beispiel?

Rudi Schwab: Beispielsweise gibt es eine massive Ausweitung der Fallzahlen. So ist inzwischen allgemein bekannt, dass viel zu viele, eigentlich unnötige OPs durchgeführt werden. Eine Folge ist, dass sich die Kosten – anders als von den Befürwortern der Fallpauschalen versprochen – nicht reduziert haben. Im Gegenteil: Die Ausgaben für Kliniken sind in den ersten acht Jahren nach Einführung der DRGs doppelt so schnell gestiegen wie in den acht Jahren zuvor.

drei: Nehmen die Fallzahlen nicht deshalb zu, weil die Menschen immer älter werden?

Rudi Schwab: Das allein kann die Steigerungen längst nicht erklären, wie selbst das nicht gerade links orientierte Wirtschaftsforschungsinstitut RWI in einer Studie von 2012 belegt. Die Krankenhäuser werden inzwischen von Ökonomen geleitet, die vor allem ihre betriebswirtschaftlichen Kennzahlen im Blick haben. Diese machen Druck auf die Ärzteschaft, mehr Fälle und damit größere Einnahmen zu generieren. In etlichen Chefarztverträgen finden sich Zielvereinbarungen, die einen Teil ihrer Bezahlung an das Erreichen bestimmter Fallzahlen und Schweregrade bindet. Das sind massive Anreize, auch vermeidbare Eingriffe vorzunehmen – obwohl diese im Grunde stets eine Körperverletzung darstellen.

drei: Das Problem ist also eine Art „Überversorgung“.

Rudi Schwab: Ja, einerseits. Andererseits sind die Kliniken zu massiven Einsparungen gezwungen, um im Konkurrenzkampf zu überleben, oder um – wie die Privaten – Gewinne zu generieren. Größter Ausgabenposten ist das Personal, weshalb vor allem hier gekürzt wird – am stärksten in der Pflege. Dabei belegen Untersuchungen insbesondere aus dem anglo-amerikanischen Raum, dass ein Zusammenhang zwischen steigender Mortalität und Personalreduzierung besteht. Längst reden wir – zu Recht – von gefährlicher Pflege. Aber das wird in Kauf genommen, solange der Gewinn stimmt. Das Krankenhaus, in dem ich viele Jahre gearbeitet habe, war vor der Privatisierung für seine gute Pflege bekannt. Heute beklagen sich die umliegenden Altenheime, dass Bewohner ohne Dekubitus eingeliefert werden und mit Druckgeschwür wieder hinaus kommen. Das liegt nicht an fehlender Motivation der Pflegekräfte sondern daran, dass schlicht nicht genug Zeit ist, alle Patienten regelmäßig zu mobilisieren. Das Gefühl, auf Grund der vorgegebenen Rahmenbedingungen trotz größter Motivation seine Arbeit nicht richtig machen zu können, macht auch die Beschäftigten selbst krank.

drei: Gilt das auch für Ärzte?

Rudi Schwab: Auch diese sind überlastet. Zwar hat die Zahl der Arztstellen in den vergangenen Jahren zugenommen. Ein Grund dafür ist die auf EU-Ebene durchgesetzte Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes, ein anderer, dass die Ärzte die Diagnosen stellen und ihre Tätigkeit im DRG-System damit unmittelbar erlösrelevant ist. Durch die massive Steigerung der Fallzahlen hat sich die Belastung dennoch erhöht. Die Antwort darauf muss eine gesetzliche Personalbemessung sein – insbesondere für die Pflege, aber auch für die anderen Berufsgruppen im Krankenhaus.

Viele Ärzte leiden zudem unter dem betriebswirtschaftlichen Druck, der auf sie ausgeübt wird. Ein Kollege beispielsweise wurde vom Management kritisiert, dass er die Patienten auf Intensivstation nicht lange genug beatmen lassen würde. Der Grund: Beatmete Patienten bringen mehr Geld. Ärztliche Entscheidungen werden also immer mehr nach wirtschaftlichen, nicht medizinischen Gesichtspunkten ausgerichtet. Wir meinen: Es müssen stets die Qualität der Behandlung und der Arbeit entscheidend sein.

drei: Die Große Koalition spricht ebenfalls viel über die Verbesserung der Qualität, die zum Beispiel über finanzielle Abschläge für Kliniken wegen mangelnder Qualität befördert werden soll.

Rudi Schwab: Diesen Plan halte ich für reinen Zynismus. Die Preise der einzelnen Fälle sinken im DRG-System ständig, was den genannten Personalabbau und damit schlechte Behandlungen provoziert. Darauf mit finanziellen Kürzungen zu reagieren, hat das genaue Gegenteil von Qualitätsverbesserungen zur Folge. Wenn in einem Krankenhaus gehäuft Fehler auftreten, muss man sofort reagieren – womöglich auch damit, der Klinik mehr Geld zu geben, um sie in die Lage zu versetzen, vernünftig zu arbeiten. Man kann nicht einfach warten, bis das betreffende Krankenhaus durch die Mechanismen des freien Marktes irgendwann dicht macht. Schließlich geht es um die Gesundheit und das Leben von Menschen.

Es gibt zudem erhebliche Probleme mit dem verwendeten Qualitätsbegriff. Dieser bezieht lediglich die Ergebnisse abgeschlossener Fälle ein, nicht, ob die jeweilige Behandlung überhaupt sinnvoll und notwendig war. Die Frage ist auch, wann die Qualität gemessen wird: Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus, was ja immer schneller geschieht? Oder beim tatsächlichen Abschluss der Behandlung, beispielsweise nach der Reha? Und wenn Fehler entdeckt werden, stellt sich die Frage: Lag es an der Behandlung in der Klinik? Oder an der Nachbehandlung? Oder am Verhalten oder ursprünglichen Gesundheitszustand des Patienten? Bei älteren und kränkeren Patienten ist das Risiko von Komplikationen naturgemäß höher. All das lässt sich kaum in standardisierten Qualitätsmarkern fassen.

drei: Was muss sich ändern?

Rudi Schwab: Meiner Meinung nach gehört das DRG-System abgeschafft, auch wenn wir das sicher nicht von einem Tag auf den anderen erreichen werden. Krankenhäuser sind ein wichtiger Teil der öffentlichen Daseinsfürsorge. Das muss heißen, dass sie das für eine optimale Behandlung nötige Geld von den Krankenkassen bekommen müssen. Wenn eine Klinik Gewinne macht, sollten diese an die Krankenkassen zurück fließen. Anders herum müssen Verluste vollständig ausgeglichen werden. Der Bedarf muss abgedeckt sein.

Hierzulande besteht eine duale Finanzierung der Krankenhäuser: Die Krankenkassen sind für die laufenden Kosten – inklusive der Personalausgaben – zuständig, die Länder für die Krankenhausbedarfsplanung und die Investitionen. Doch die Landesregierungen werden diesen Aufgaben immer weniger gerecht. Der Investitionsstau wird inzwischen mit rund 50 Milliarden Euro angegeben. Die Folge: Gelder, die für den laufenden Betrieb und damit auch fürs Personal vorgesehen sind, werden für die notwendigsten Sanierungen zweckentfremdet. Hier muss der politische Druck massiv verstärkt werden, damit der Staat seiner Aufgabe endlich wieder angemessen nachkommt.

drei: Welche Rolle spielen die Krankenkassen bei alledem?

Rudi Schwab: 2013 hat der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen ein 14-Punkte-Programm als Wunsch an die neue Bundesregierung verabschiedet. Es führt zu weit, in diesem Rahmen inhaltlich näher darauf einzugehen, nur so viel: Es ist ein Dokument neoliberaler Denkweise mit dem Ziel, die Krankenhäuser vollständig dem Markt zu unterwerfen und noch weiter finanziell auszutrocknen. Es zeigt auch, wie weit die Krankenkassen inzwischen vorangeschritten sind auf ihrem Weg von Sachwaltern ihrer Versicherten hin zu reinen Wirtschaftsunternehmen.

Dieses Programm wurde einstimmig – also auch mit den Stimmen der Arbeitnehmerseite in diesem Gremium – und damit den Vertretern aller DGB-Gewerkschaften verabschiedet. Dies zeigt, wie wichtig es ist, die Diskussion über die Krankenhausfinanzierung in ver.di noch konsequenter und offensiver zu führen und über unserer Organisation in die anderen DGB-Gewerkschaften einzubringen. Denn es geht um die Qualität der medizinischen Versorgung in unseren Krankenhäusern. Die Qualität unserer Arbeitsbedingungen ist damit untrennbar verbunden.

Das Interview führten Ute Preuninger und Daniel Behruzi für die Fachbereichszeitung drei im November 2014

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